Anmäl dig

Namn *

Klinik *

Adress *

Kundnummer

E-post *

Telefonnr *

Antal personer *

Namn på övriga deltagare från kliniken *

Ange om ni önskar enkelrum eller dubbelrum samt hur rummen ska fördelas *

Övrig info till DAB (t.ex. födoämnesallergier) *

Jag förstår och godkänner att anmälan är bindande *